原标题：韩落户教授：知否知否，PD-L1检测知多少
编者按 免疫医治极大地改变了多种恶性肿瘤的医治办法，现在已有4种PD-1/PD-L1按捺剂被美国FDA和欧洲药品管理局同意用于非小细胞肺癌（NSCLC）的一线或二线医治。现在临床上运用PD-1/PD-L1按捺剂时，挑选患者的生物标志物中运用最多的，也是经临床试验验证最多的是PD-L1的表达。为了更好地知道PD-L1对免疫医治的辅导价值百科，91360特邀中山大学隶属榜首医院病理科主任韩落户教授对PD-L1检测中存在的问题进行了整理。
韩落户 主任医师，教授博士生导师中山大学隶属榜首医院病理科主任病理学院院长中华医学会病理学分会常委中华医学会病理学分会软安排和骨学组副组长我国医师协会病理科医师分会常委广东省医学会病理学分会主委广东省卫健委县级医院学科带头人病理科训练基地召集人广东省粤港澳协作促进会医药大健康委员会病理联盟主委 现在已有4种PD-1/PD-L1按捺剂相关的免疫医治药物（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、atezolizumab、durvalumab）被美国FDA和欧洲药品管理局同意用于非小细胞肺癌（NSCLC）的一线或二线医治。其间，纳武利尤单抗在我国已获批NSCLC适应症，帕博利珠单抗单药已获批黑色素瘤适应症，联合化疗获批非鳞癌的NSCLC适应症。 不同免疫医治药物医治不同恶性肿瘤时评价PD-L1表达的细胞不同，有的仅评价肿瘤细胞（TC），有的需求评价肿瘤细胞和肿瘤浸润性免疫细胞（IC）。PD-L1检测的国内现状怎么？存在哪些问题？病理科怎么做一个规范的PD-L1检测？ PD-L1表达特征及检测的临床意义 PD-1(programmed death 1)程序性逝世受体，是一种重要的免疫按捺分子，为免疫球蛋白超家族，表达于活化的T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞、NK细胞等免疫细胞外表。PD-L1是PD-1的配体，表达于多种肿瘤细胞、抗原提呈细胞（APC）、安排细胞外表。当其与T细胞外表的PD-1结合后，会按捺T细胞的活化和增殖，肿瘤细胞经过过度表达PD-L1，然后导致T细胞无法发挥杀死肿瘤细胞的作用[1]。现在的PD-1/PD-L1免疫查看点按捺剂药物首要经过阻断PD-1和PD-L1(/L2)的结合，康复T细胞的抗肿瘤活性[2]（图1）。经过PD-L1的检测，能够更好地辅导临床医师对恶性肿瘤进行免疫按捺剂医治，以到达更好的医治作用。因而， PD-L1检测是现在临床最重要的恶性肿瘤免疫医治Biomarker。
图1 T细胞的活化程度和质量取决于活化信号和按捺信号之间的平衡[3] 哪些患者需求进行PD-L1检测 理论上，免疫医治是一种泛瘤种的医治办法，可是因为恶性肿瘤的异质性和发作开展机制的复杂性，现在FDA仅同意那些经过了严厉的临床试验并且取得杰出医治作用的恶性肿瘤才干进行免疫医治。 PD-L1检测被进一步分为随同确诊和弥补确诊。依据美国FDA的界说，随同确诊是一种体外确诊技能，能够供给患者针对特定药物的医治反响的信息，这些信息“关于安全有效地运用相应的药物或生物产品是必不可少的”，而弥补确诊可用于医治挑选，但不被认为是在实践中运用相应医治所必需的[4]（图2）。依据FDA获批NSCLC适应症的引荐，帕博利珠单抗选用PD-L1作为随同确诊，纳武利尤单抗选用PD-L1作为弥补确诊。因而，PD-L1检测取决于肿瘤类型、一线医治仍是二线医治、单药免疫医治仍是联合免疫医治等要素，不能混为一谈。
图2 PD-L1作为Biomarker的确诊等级：随同确诊 vs. 弥补确诊 PD-L1检测的国内现状及存在的问题 PD-L1检测尽管已经成为NSCLC免疫医治的一个重要生物标志物，但国内有相当大一部分患者未能进行PD-L1检测或检测无规范化。PD-L1检测需求专门的Dako或Roche检测渠道、专门克隆号的抗体及其检测试剂盒，PD-L1检测成果的判读也需求专门的训练。可是，现在国内具有专门检测设备的医院并不多，我国还没有获批的PD-L1检测试剂盒，这些都导致了国内PD-L1检测成果良莠不齐。别的，PD-L1检测需求规范化的检测流程，如PD-L1检测还涉及到安排固定等问题，安排固定欠安会影响PD-L1的免疫组化染色成果。 PD-L1检测常用标本类型 依据临床上取得的样本状况，现在PD-L1检测首要是在安排标本上进行，穿刺和手术切除标本均能够进行PD-L1检测。因为PD-L1表达存在异质性，因而，应优先运用手术切除标本。假如患者不能进行手术切除，能够运用穿刺活检进行病理学查看，不只能够清晰确诊，并且还能进行相关基因检测。当肿瘤发作复发或搬运时，PD-L1检测应选用复发或搬运瘤的标本。假如不能取得安排标本，细胞学标本也能够进行PD-L1检测，但应做成细胞蜡块以富集肿瘤细胞再进行检测[5]。含有骨安排的肿瘤样本，原则上不能进行PD-L1检测，这是因为脱钙液可损坏抗原，然后影响抗原表达，选用温文的EDTA而不是硝酸进行脱钙是否会进步PD-L1检测现在还不清楚，需求进行相关的比照研讨。循环肿瘤细胞（CTC）作为液体活检的一种，在靶向药物医治中发挥重要价值百科。文献报导CTC中能够进行PD-L1检测[6]，但CTC中PD-L1表达与安排中PD-L1表达是否存在一致性以及能否辅导临床免疫查看点按捺剂的医治还需求进一步研讨。 PD-L1免疫组化前处理条件 PD-L1免疫组化成果质量，除了检测的标本来历，标本的前期处理也至关重要。一切进行PD-L1检测的标本均要运用10%中性福尔马林固定12-72小时，并且安排处理进程中的浸蜡温度应控制在60℃或以下，切片厚度应为4~5μm厚，58±2℃下烘干1小时，白腊包埋后的安排切片应在4℃下保存，且应在6个月内进行染色。一般来说，超越5年的蜡块因为抗原或许丢掉而不宜进行PD-L1检测，湿润环境中发霉的蜡块也不能进行PD-L1检测。 PD-L1克隆号及检测渠道的挑选 现在已有一些商品化的PD-L1免疫组化检测试剂，包含Dako公司的28-8和22C3克隆号，以及Ventana公司的SP263和SP142克隆号[7]。可是，国内不是一切医院都具有这些检测渠道，这就导致PD-L1检测成果无规范化，终究会影响到临床免疫药物的医治。关于实验室自己树立的PD-L1检测流程，假如没有与规范化实验室检测进行比照，其检测成果需求从头评价。 PD-L1的cut-off值挑选[8] 关于PD-L1阳性表达的cut-off值问题，因为检测渠道、抗体克隆号以及肿瘤标本的不同，PD-L1的阳性表达cut-off值还没有一致的规范。现在不同临床试验设定的PD-L1 cut-off值为1%、5%、25%和50%，取决于不同瘤种和不同药物[9]。有的只核算肿瘤细胞表达的份额，有些不只要核算肿瘤细胞，还要核算免疫细胞。比方，FDA同意的帕博利珠单抗单药的一线NSCLC适应症，要求肿瘤细胞PD-L1表达≥50%[10]。而纳武利尤单抗获批的二线NSCLC适应症，则不管PD-L1表达阳性仍是阴性，都能够运用纳武利尤单抗，因为临床试验数据显现PD-L1＜1%的患者也会有长时间生计获益，可是跟着PD-L1的表达添加，患者获益的几率也会添加。因而针对纳武利尤单抗，PD-L1是作为弥补确诊[11]。因而，针对不同抗体和不同检测渠道，及不同临床试验药物，PD-L1 cut-off值也不同。 PD-L1表达成果怎么判读 PD-L1表达判读涉及到多个方面，如肿瘤细胞、免疫细胞、肿瘤细胞数量、阳性强度以及数量等。依据临床试验，不同肿瘤PD-L1判读的细胞不同，如肺癌仅判读肿瘤细胞，而胃癌、尿路上皮癌需求判读肿瘤细胞和肿瘤周围的免疫细胞。一般来说，PD-L1判读至少需求100个肿瘤细胞，当安排样本中肿瘤细胞数量缺乏100时，应在陈述中注明检测的肿瘤细胞数量，以供临床医师参阅[12]。关于PD-L1的阳性表达，不管表达强弱，只要细胞膜阳性才干够判读为PD-L1阳性。判读时，肿瘤安排内的巨噬细胞可表达PD-L1，不该将其判读为肿瘤细胞阳性。别的，还要防止判读坏死的肿瘤安排，这些肿瘤细胞或许因为肿瘤抗原弥散而形成假阳性。别的，切片边际和揉捏处呈现的阳性不能作为PD-L1阳性。关于免疫细胞，需求判读淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等，而纤维母细胞、滑润肌细胞、血管内皮细胞等均不能核算在内。 PD-L1免疫组化成果判读，应首要调查HE染色切片，确认肿瘤细胞的数量及在切片中的方位，然后低倍镜下调查PD-L1免疫组化切片，确认PD-L1是否阳性以及阳性部位，然后高倍镜下仔细调查符合要求的PD-L1染色的肿瘤细胞及核算百分比（图3）。关于手术切除标本，因为PD-L1表达存在异质性，此刻可将切片划分为4个象限，别离核算每个象限的PD-L1阳性表达率，然后再均匀即为该例肿瘤的PD-L1阳性表达率。
图3 PD-L1 28-8不同表达水平的NSCLC安排染色举例[13] 影响PD-L1检测成果的要素[14] 一切影响免疫组化成果的要素均能够影响PD-L1检测成果。样本固定缺乏或过长均会导致安排中抗原自溶或丢掉，然后影响PD-L1表达成果。不同样本如安排标本、细胞学标本、血液标本均或许导致同一患者PD-L1表达成果不一致。肿瘤存在异质性，活检标本因为限制不能彻底代表手术标本的实际状况以及患者的活检数量不一致也会导致PD-L1表达高估或轻视。抗体不同克隆号及稀释浓度、不同检测渠道也可导致PD-L1检测成果不同。成果判读中，不同调查者之间或许存在一些差异，也可导致PD-L1检测成果在不同实验室阳性率的不一致。 PD-L1的检测陈述 一份完好的PD-L1检测陈述不只能够供给PD-L1的检测成果，并且还能向临床医师供给病例中或许存在的缺乏。PD-L1的检测陈述除了供给患者的根本临床信息外，还需求供给终究的病理确诊。PD-L1检测所运用的抗体克隆号、稀释度以及检测渠道、选用的抗原修正办法；PD-L1检测陈述中还要供给阳性对照和阴性对照选用的安排以及阳性和阴性对照成果怎么，肿瘤细胞的数量是否足够，如缺乏100个肿瘤细胞，则需求陈述检测的肿瘤细胞数量。关于手术切除标本，还需求判别肿瘤内PD-L1表达是否存在异质性；PD-L1检测成果依据不同肿瘤类型别离给出肿瘤细胞阳性份额评分(TPS)或肿瘤细胞和免疫细胞联合阳性份额评分(CPS)。PD-L1表达能够依照1%、5%、10%、50%进行描绘，也能够陈述详细数值，供临床医师参阅。 总归，PD-L1检测涉及到许多方面和许多要素，每个要素都或许影响到PD-L1的检测成果，然后影响临床医师对恶性肿瘤是否选用免疫医治及其对对效果的猜测。因而，只要了解和了解PD-L1检测进程的每一个环节，不断加强学习、沟通和训练，才干进步PD-L1检测的可靠性和成果判读的准确性。 1. Taube JM. Clin Cancer Res. 2014; 19: 5064–5074. 2. Schütz F, et al. oncol Res Treat. 2017; 40(5): 294-297. 3. Pardoll DM. Nat Rev Cancer. 2012; 12: 252–264. 4. Hersom M, et al. Ther Drug Monit. 2018; 40(1): 9-16. 5. Elfving H, et al. Clin Lung Cancer. 2019; 20(4): 258-262. 6. Janning M, et al. Cancers (basel). 2019 Jun 17; 11(6). 7. Hirsch FR, et al. J Thorac Oncol. 2017; 12(2): 208-222. 8. Ancevski Hunter K, et al. Mol Diagn Ther. 2018; 22(1): 1-10. 9. Naito T, et al. J Thorac Oncol. 2019 Jun 28. pii: S1556-0864(19)30501-5. 10. Pembrolizumab Labels for BLA. 2019/06 11. Nivolumab Labels for BLA. 2019/02 12. Udall M, et al. Diagn Pathol. 2018; 13(1): 12. 13. PD-L1 IHC 28-8 pharmDx. Interpretation Manual, Non-Squamous Non-Small Cell Lung Cancer. 14. Cree IA, et al. Histopathology. 2016; 69(2): 177-186.
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